Caso de Enfermerìa

Situación Problémica Enfermería

Modelo del Déficit de Autocuidado en Persona con Cardiopatía Congénita

 

Introducción

 

La estenosis aórtica es la obstrucción a la eyección del ventrículo izquierdo que puede localizarse a nivel del plano valvular (valvular), por debajo del mismo (subvalvular) o debajo de este (supravalvular). La valvulopatía congénita en un 20% se asocia con otro tipo de anomalías y predomina en los hombres 4:1, existe en aproximadamente 2 % de la población y sus síntomas tienen estrecha relación con el grado de obstrucción por lo que algunos son diagnosticados tardíamente y con mayores complicaciones lo que origina mayores gastos hospitalarios[1].

La estenosis aórtica congénita es acianógena, la cual condiciona dificultad para el vaciamiento de la sangre hacia la aorta y la circulación sistémica lo que ocasiona pocos síntomas durante la niñez observándose poca capacidad física pero con el paso del tiempo se presentan lipotimias, sensación de desmayo, angina de pecho transitorio y fatiga[2].

Para este estudio de caso es necesario establecer el metaparadigma de enfermería el cual incluye 4 conceptos como son: persona, entorno, salud y cuidados; estos elementos son la estructura del objeto de estudio de la disciplina, mismos que son retomados por los Modelos Conceptuales de enfermería de forma deliberada o no. Los Modelos intentan describir, explicar y en ocasiones predecir las relaciones entre los fenómenos a través de símbolos o diagramas que representan una idea, pero como estos son mas abstractos y menos específicos, solo son una base para desarrollar Teorías que van a predecir y explicar los fenómenos o proporcionan las bases de hipótesis verificables para provocar o controlar un fenómeno deseado. Las teorías necesitan de Indicadores Empíricos, que son instrumentos de valoración, condiciones experimentales y procedimientos que se usan para medir los conceptos de una teoría. El principal indicador empírico que se puede adaptar a diferentes modelos es el Proceso Atención de Enfermería PAE, base de la practica del cuidado enfermero[3].

Para el presente estudio de caso, se debe utilizar el Modelo del Déficit de Autocuidado de Dorothea Orem[4]. El Modelo está integrado por 3 teorías: Teoría del Autocuidado, Teoría del Déficit de Autocuidado DA y la Teoría de Sistemas de Enfermería; además cuenta con elementos periféricos a las tres teorías que son los Factores Condicionantes Básicos FCB como son la edad, el sexo, estado de desarrollo, orientación socio cultural, factores ambientales, patrón de vida, etc.

Las variables de este estudio son los Requisitos de Autocuidado Universales (RAC), de los cuales se identificarán DA a través del PAE como principal indicador empírico. Al identificar los déficit en los RAC afectados, se traducen en diagnósticos de enfermería, los cuales serán eliminados con base a una planeación de los Sistemas de Enfermería. Mientras que esto se realiza, se desarrollarán Capacidades de Autocuidado (CAC) a la persona para alcanzar acciones que favorezcan su salud y satisfacer los requerimientos continuos de demanda terapéutica. Estas variables están continuamente afectadas por los FCB, mismos que son identificados en esta etapa de valoración inicial.

Descripción del Caso:

 

Carmen de 22 años ingreso al servicio de urgencias por presentar disnea y un problema de infección de vías respiratorias, refirió que desde hace 2 años su medico del pueblo le comento que tenía un soplo en el corazón pero como nunca se sintió tan mal no puso mucha atención a su problemas pero se dio cuenta que cada vez menos toleraba caminar, se cansaba al mínimo esfuerzo y solo podía dormitar con 3 almohadas, además en las ultimas semanas ha tenido que levantarse en la madrugada por que tiene tos con expectoración mucosa y en varias ocasiones hemoptoica. Negó síncope, solo presento lipotimia en varias ocasiones, astenia y adinamia.
Dx. médico: cardiopatía congénita acianógena del tipo estenósis aórtica con área valvular de 0.6 cm2, insuficiencia mitral y tricuspidea ligera y estenosis difusa de la aorta ascendente.
Tratamiento: Cambio valvular aórtico por prótesis biológica (3 de diciembre 2004)

Metodología
Se requiere hacer un estudio descriptivo, longitudinal, tipo intervención, con base en el Proceso de Atención de Enfermería, sustentado por el Modelo teórico del Déficit de Autocuidado.

Se plantean 4 etapas para el estudio:

- Elección de la paciente con una primera y única valoración generalizada en la etapa preoperatorio.
– Seguimiento durante el postoperatorio inmediato con valoraciones especializadas
– Seguimiento en el  postoperatorio mediato, después de 24 hrs. y de las alteraciones que persistieron antes de su alta domiciliaria.
– Plan de alta y visita familiar en su domicilio.

Primera Etapa 

 

 

Proceso de Estructuración de Diagnósticos e Intervenciones  durante la Valoración Inicial Generalizada

Condición afectada

  1. Infección de vías respiratorias
  2. Datos de congestión pulmonar
  3. Inadecuada alimentación
  4. Falta de apetito durante su estancia hospitalaria
  5. Intolerancia a la actividad física
  6. Ortopnea
  7. Ignora la gravedad de su problema y los cuidados que deberá tener después de su intervención
  8. Se observa desesperada, triste, aprehensiva con su familia y nerviosa
  9. Caries dental

Se requiere establecer un Objetivo de la intervención, un diagnóstico de enfermería, determinar la naturaleza del sistema de enfermería y detallar la intervención.

Segunda etapa

Proceso para la Identificación de Diagnósticos durante el Postoperatorio Inmediato

Condición afectada

  1. Inconsciente
  2. Bajo efectos de sedación
  3. PVC y PCP elevadas
  4. Edema generalizado
  5. Ayuno prolongado
  6. Peristalsis disminuida
  7. Presencia de sonda nasogástrica
  8. Lavado gástrico de contenido gastrobiliar
  9. Incapacidad para moverse y satisfacer su propia agencia de Autocuidado
  10. Incomunicación
  11. Perfil hemodinámica alterado con índice cardíaco disminuido y resistencias pulmonares elevadas
  12. Hipotermia
  13. Plaquetopenia
  14. Sondas, drenajes y catéteres invasivos

Se requiere establecer un Objetivo de la intervención, un diagnóstico de enfermería, determinar la naturaleza del sistema de enfermería y detallar la intervención.

Tercera etapa

Proceso para la Identificación de Diagnósticos durante el Postoperatorio Mediato

Condición afectada

  1. Disnea y retensión de CO2, estertores subcrepitantes en zona basal derecha y dolor en la herida durante la inspración
  2. Descontrol metabólico por Hiperglucemias
  3. Dolor y tenesmo al orinar. Estreñimiento y distensión abdominal
  4. Dolor en la herida quirúrgica, frote pericárdico en mesocardio, salida de líquido purulento en tercio medio inferior de la herida retroesternal y leucocitosis
  5. Limitación al movimiento por dolor en nuca, espalda y herida quirúrgica

Se requiere establecer un Objetivo de la intervención, un diagnóstico de enfermería, determinar la naturaleza del sistema de enfermería y detallar la intervención.

Evolución Posquirúrgica Mediata

 

Su evolución en el hospital fue lenta debido al proceso infeccioso limitado al tejido subcutáneo de la herida quirúrgica en el tercio superior esternal por Enterobacter cloacae y Citrobacter braaki, quedó a cargo del comité de enfermería de infecciones nosocomiales realizando debridamiento y lavado mecánico de la misma durante 11 días donde ya no manifestaba datos de infección y sus leucocitos habían disminuido hasta que decide el cirujano afrontar la piel presentando al siguiente día nuevamente fiebre de 38.6*C con un nuevo cultivo positivo por Staphilococcus epidermidis. Nuevamente se inicia debridamiento y lavado de la herida con un nuevo esquema antibiótico durante 10 días donde ya no se observan picos febriles por lo que se decide su egreso hospitalario el 30 de diciembre después de cursar 46 días de estancia hospitalaria, pero deberá terminar su tratamiento antibiótico en casa y asistir cada semana al hospital para la curación de su herida que ahora se encuentra cerrada por no volver a presentar cultivos con desarrollo bacteriano

Cuarta etapa

Diagnósticos de Egreso Hospitalario

Requisito universal – Condición afectada

  1. Actividad y reposo
    1. Dolor en herida quirúrgica
    2. Insomnio
    3. Angustia
  2. Alimentación
    1. Falta de conocimientos para el mantenimiento de una dieta balanceada y un peso corporal adecuado
  3. Desviación de la salud y prevención de peligros para la vida
    1. Infección en la herida quirúrgica
    2. Período menstrual irregular por problema hormonal lo que le dificulta embarazarse
    3. Infecciones en el futuro

Se requiere establecer un diagnóstico de enfermería.

 

Visita Domiciliaria
Desviación de la salud.
Después de 25 días su problema cardiaco e infeccioso se ha resuelto pero siempre existirá el riesgo de contraer una endocarditis bacteriana aún cuando tome en cuenta todas las precauciones necesarias, sobre todo por que es una mujer joven, con una vida sexual activa, que habita en el campo con animales, donde su alimentación es limitada al igual que sus recursos económicos para estar comprando continuamente antibióticos para prevenir infecciones en cada estudio que le realicen o incluso para tener a su hijo. En este requisito alterado faltaría tratar su problema hormonal para poder tener a su hijo, lo cual se sabe de antemano que será un proceso largo y difícil para evitar complicaciones.

Finalmente se requiere estimar las capacidades de autocuidado de la persona en las cuatro etapas del estudio, de manera que se puedan sacar algunas conclusiones frente a la utilización del PAE con base en un Modelo Teórico como el de Orem.

Bibliografía

 

- Alfaro R. (1996). “ Aplicación del Proceso de Enfermería”, Mosby.3ª  edición. España.
– Canavagh.S. (1993) “Modelo de Orem. Aplicación Práctica”. Ediciones Científicas y Técnicas. Ed. Masson Salvat. 1ª edición. España. Chávez Rivera I. (1993). “Cardiología”. Ed. Panamericana. México.
– Da Silva, V. (1997). Autocuidado y Calidad de Vida de Adultos Mayores en Áreas Urbano Marginadas de Monterrey.Tesis de maestría no publicada. Universidad Autónoma de Monterrey, N.L., México.
– Espino Vela (1977). “Introducción a la Cardiología”, Méndez Oteo, 8ª edición. México
– Evers, C., Isenberg, M., Philpsen, H., Senten. M. & Browns, G. (1989). Validity testing of the Dutch traslation of the appraisal of the self-cares agency A.S.A.-scale. International Journal of Nursing Studies, 30, 331-342.
– Fawcet, J (1984). “Análisis and Evaluation of Conceptual Models of Nursing”
-Philadephia: Davis. Guadalajara J. (2000). “Cardiología”. Méndez 5ª edición. México
– Gallegos, E. (1998). Valoración de las capacidades de autocuidado. Desarrollo Científico en enfermería, 6 (9), 260- 266.
– Gordon M (1996).“ Diagnóstico Enfermero, Proceso y Aplicación”. Mosby 3ª edición. España.
– Landeros E., Salazar T. (2004), [Identificación del Déficit de Autocuidado para las personas con Afecciones cardiovasculares] Instrumento no publicado, Universidad Nacional Autónoma de México. Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia.
– Landeros E. Capacidades de Autocuidado y Percepción del estado de Salud en Personas con y sin Obesidad. Tesis de Maestría no publicada. Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México, 2002.
– Orem. D (1993).”Modelo de Orem. Conceptos de Enfermería en la práctica”. Masson 4° edición. España.
– Secretaría de Salubridad y Asistencia. (1987). Reglamento de la ley general de salud en materia de investigación para la salud. México. Editorial Porrúa.
– Pérez Noriega Erika (2003). “Proceso Atención de Enfermería desde la perspectiva del Modelo de Autocuidado aplicado a un receptor de Autocuidado con Valvulopatía Aórtica” México D.F.
– R.L.Wesley (1997). “Teorías y Modelos de Enfermería” Mc Graw Hill , 2ª edición. México D.F.
– Salas Martínez Eva Olivia (2003). “Déficit de Autocuidado en una persona adulta con disfunción válvular”. México D.F. 
www.healthsystem.virginia.edu/ UVAHealth/peds_cardiac_sp/as.cfm


[1] www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_cardiac_sp/as.cfm

[2] Guadalajara J. (2000). “Cardiología”. Méndez 5ª edición. México

[3] Alfaro R. (1996). “Aplicación del Proceso de Enfermería”, Mosby 3ª edición. España.

[4] Orem D. (1993). “Modelo de Orem. Conceptos de Enfermería en la práctica” Masson  4° edición. España.

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